גילוי רך

גילוי קשיים התפתחותיים בגיל הרך

אבחון התפתחותי לילדים

גילוי רך

גילוי קשיים התפתחותיים בגיל הרך

אורית רובין בן חיים, פסיכולוגית התפתחותית

פרטים אישיים

ממלא השאלון

שם משפחה

טלפון

אחר

שם פרטי

כתובת אימייל

פרטי הילד/ה

שם משפחה

שם הילד/ה

תעודת זהות

שנת עליה

ארץ לידה

גיל הילד

תאריך לידה

מצב משפחתי של הורי הילד/ה - אחר

טראומה ואירועי חיים משמעותיים

בחר באפשרויות המתאימות

ילדי עבר הליך רפואי רציני/ טופל על ידי צוות מד"א/ אושפז ללילה

ילדי חווה מוות של מישהו קרוב אליו

ילדי חווה מחלה חמורה או פציעה של מישהו קרוב אליו

מישהו קרוב לילדי ניסה להתאבד או לפגוע בעצמו

למיטב ידיעתי, ילדי לא חווה ארוע מהסוגים המתוארים

אחר

פרט לגבי אירועים מיוחדים/משמעותיים או טראומטיים בחיי הילד או המשפחה שחשוב לכם לציין. ציינו את גיל הילד בזמן האירוע ומי היה מעורב בו. חשוב לציין שישנם אירועים שנראים לנו חסרי משמעות או בעלי משמעות נמוכה, אך עבור ילדנו היתה להם השפעה ניכרת.

יחסים בבית ובמשפחה

תארו את הקשר בין הילד לבין אחיו

תארו את האוירה השוררת בבית ובמשפחה

אווירה טובה בדרך כלל, אני מרוצה מהאוירה באופן כללי

ישנם לפעמים ריבים בין הילדים, אך יש גם הרבה הנאה ומשחק משותף

ישנם רגעי אהבה וחיבה בין ההורים זה כלפי זה בנוכחות הילדים

ישנם �

פרטי הילד/ה

גילוי רך

גילוי קשיים התפתחותיים בגיל הרך

אבחון התפתחותי לילדים

פרטים אישיים

ממלא השאלון

פרטי הילד/ה

פרטי ההורים

שמות וגילאים אחים ביולוגיים מאותו אם ו/או אב:

טראומה ואירועי חיים משמעותיים

יחסים בבית ובמשפחה